A postagem de hoje é sobre uma situação bem frequente na vida dos fisioterapeutas e outros profissionais de saúde que examinam pacientes e necessitam emitir diagnóstico ou prognóstico: QUAL TESTE UTILIZAR para tomar decisão?. Eu sei, você se viu nessa pergunta durante algum momento no estágio da faculdade ou no seu consultório ao atender um paciente....
Não se preocupe! Realmente, é uma dúvida comum e que, em pouco momentos da nossa formação somos questionados sobre a veracidade de resultados de certos teste ortopédicos/neurológicos/funcionais que utilizamos para embasar nosso diagnóstico. E agora? Onde obtermos informação sobre a validade de testes diagnósticos que fazemos durante o exame físico de pacientes?
Vou esclarecer algumas coisas antes: 1ª) Teste diagnóstico pode ser um procedimento propedêutico ou um conjunto deles, como sinais e sintomas de uma doença, um teste ortopédico específico ou mesmo um exame de laboratório ou imagem. Eles formam individual ou em conjunto os testes diagnósticos; 2º) Realizar diagnóstico não é uma exclusividade médica, afinal existe vários tipos de diagnóstico e o nosso é o diagnóstico funcional; 3º) Em qualquer nível de atenção é preciso realizar diagnóstico, não apenas no ambulatório especializado ou em unidade intensivas de cuidado, em serviços de atenção primária é também fundamental para o manejo adequado de recuperação e prevenção; e 4º) Saber utilizar o teste/exame adequado evita errar o diagnóstico/prognóstico e, portanto, prescrições equivocadas.
Sabendo das informações acima, devemos compreender que, ao selecionar um teste diagnóstico correto, devemos saber o conceito de VALIDADE DIAGNÓSTICA. Dizemos que um teste é válido quando ele realmente mede ou identifica aquilo que se quer medir/identificar. Vamos ao exemplo: para saber se um indivíduo está com o ligamento cruzado anterior (LCA) rompido, o terapeuta pode lançar mão do teste de gaveta anterior, o qual permite identificar a folga no joelho devido ao rompimento do LCA. Então, o teste de gaveta anterior é válido para o que ele se propõe, que é identificar ruptura do LCA. Ele não é válido para identificar lesão de menisco, pois ele não detecta nenhum problema nesta estrutura.
Outro conceito importante é o de Reprodutibilidade ou Confiabilidade. Testes diagnósticos precisam ter a características de repetir o mesmo resultado em momentos diferentes para o mesmo paciente e entre profissionais diferentes para o mesmo paciente. Isto é chamado de concordância intra e interexaminador, respectivamente. É muito importante porque, nós fisioterapeutas, precisamos examinar o paciente em vários momentos ao longo do plano terapêutico ou o paciente pode ser examinado por profissionais diferentes que devem chegar a mesma conclusão. Ok? Mas esse ponto é tema de outra postagem, vamos nos concentrar na validade do teste.....
COMO VOU SABER SE O TESTE DIAGNÓSTICO É VÁLIDO?
A resposta geralmente se encontra nos últimos parágrafos dos livros-texto de semiologia das diversas áreas ou nos artigos de validação diagnóstica e que ninguém tem paciência de ler porque não entendem. Tentarei explicar de modo simples.
As informações que aparecem sobre a validade de um teste se refere, principalmente, à SENSIBILIDADE e ESPECIFICIDADE deles. Quanto maior o valor dessas medidas, melhor é o teste e é dessa forma que deveremos escolhê-los. Todavia, os testes não são bons nessas duas propriedades ao mesmo tempo, podem apresentar melhor sensibilidade que especificidade ou vice-versa. A sensibilidade do teste diagnóstico nos informa a capacidade que ele tem em detectar os indivíduos com a disfunção entre aqueles que realmente possuem a disfunção. No caso do teste de gaveta anterior, ele tem sensibilidade de 82%, ou seja, de cada 100 pacientes com ruptura de LCA, consegue-se detectar uma média de 82 lesionados. A importância de testes muito sensíveis é a grande possibilidade de identificar ao máximo pacientes com a disfunção. A melhor resposta em um teste de alta sensibilidade é o resultado negativo, pois dificilmente o teste comete falsos-negativos, isto é, o paciente muito provalvemente não tem o problema. Mas aqueles com o diagnóstico positivo, poderão ser casos de falsos-positivos. Logo, aqueles com resultado positivo precisarão realizar um teste com alta especificidade para confirmar o problema,
Por outro lado, a especificidade do teste diagnóstico é a capacidade dele identificar os não-doentes entre aqueles que não tem a doença. Portanto, exames muito específicos são utilizados para confirmar os resultados positivos de teste mais sensíveis, pois eles têm baixos resultados falso-positivo, ou seja, resultado positivo em teste muito específico dificilmente estará equivocado.
Em nosso cotidiano, o comum é utilizar uma sequência de teste diagnóstico/prognóstico e não apenas um deles, principalmente, por não utilizar sempre o teste padrão-ouro, os quais são mais caros ou mais invasivos. A recomendação é realizar um esquema de testes diagnósticos na seguinte maneira:
Em nosso cotidiano, o comum é utilizar uma sequência de teste diagnóstico/prognóstico e não apenas um deles, principalmente, por não utilizar sempre o teste padrão-ouro, os quais são mais caros ou mais invasivos. A recomendação é realizar um esquema de testes diagnósticos na seguinte maneira:
- Utilize um ou mais teste com alta sensibilidade. Assim, se o paciente tiver o resultado negativo nele ou em todos eles, dificilmente apresentará realmente o problema investigado e suspeitado na anamnése.
- Se o resultado for positivo em pelo menos um deles, precisamos verificar se o paciente possui a disfunção.
- Para confirmar, utilizamos um teste diagnóstico/prognóstico altamente específico, pois seus resultados de falso-positivo são baixos e, portanto, um achado positivo realmente indicará presença do problema com certa precisão.
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